意外險保險公司不理賠 - 以車禍之因果關係為例

事件

去年九月某日早上，家母騎乘普通重型機車從家中前往加油站加油，在駛入加油站入口前遭右側駛來之機車撞擊。 車禍發生後，雙方皆下車查看，家母即刻撥打119及110。 在撥打後，家母開始感到頭暈，在救護車趕到前即倒下被救護車緊急載往醫院急救。 送達醫院時，僅腳上有擦傷，昏迷指數5，ＣＴ檢查結果呈現腦出血，緊急開刀。 事後約兩週，因家母尚未清醒，因此由我前往替家母製作筆錄。

意外險不予理賠

家母有投保富邦人壽以及富邦產險，前者有涵蓋醫療，後者即一般意外險。 醫療險理賠很順利，很快地就撥款。 在申請意外險之後，承辦的理賠人員告知需要補件。 將文件補繳後，該公司幾天後即發文告知不予理賠。 但產險則得到該公司不予理賠之回覆。 不予理賠之原因為造成腦出血之原因為非外傷引起，所以該公司認定並非意外所造成。

主張

我們的主張為：車禍發生後隨即發生腦出血之事實。 評議判決書102年評字第001178號 判決理由部分內文如下：

(三)關於前揭爭點，依申請人及相對人所提供之○○地檢署相驗屍體證明書、318131 號函、診斷證明書、出院病歷摘要等經諮詢本中心顧問專業意見，略以：
  1. 法醫學常見心臟失能（心因性猝死）及中風性或突發顱內出血，本案雖可能無可觀察之外傷，但在中樞神經損傷常見外觀無發現，但在顯微病理觀察可見瀰漫性軸突損傷併發腦壓增高，繼發中風性顱內出血之可能性。
  2. 依○○地檢署就戊○○進行相驗、解剖，已善盡調查之能事，仍無法排除戊○○於系爭交通事故發生後造成顱內出血之相關性，因系爭交通事故發生後顱內出血太過接近，無法完全排除系爭交通事故與顱內出血之因果關係，故戊○○之死亡與系爭交通事故仍有一定之因果關係。

在補件之前，已經特別告知該理賠人員先閱讀此判決書之判決理由。 很遺憾的是，保險公司不予理賠之原因實則未參考此判決依據。

申訴與評議

收到該公司發的函後，我致電給該承辦人員，他表示並非他能夠做的決定並會將繳送之文件寄回，而我也表示會依評議申請的流程執行，以主張我們的權利。 流程主要有兩大步驟：向該公司的申訴管道申請 → 向評議中心申請評議，即公司處理結果不滿意才能向評議中心申請。

申訴

收到不予理賠函後，我寫了一封信寄給富邦企業責任信箱內文如下：

你好：
我是貴公司保戶 OXO(Z1234567XX) 的家屬，此信僅表貴公司拒絕理賠爭議申訴之申請。
貴公司來函稱：
「… 以上省略 ...
依據XXX醫院及OOO醫院之診斷書（相關病歷）所記載，台端右側腦出血併腦室出血及水腦症，並無外力所致之跡證。 基於前述事實及保單條款之約定，本公司歉難給付保險金，僅此函知，尚祈諒察。
… 以下省略 ...」
爭議點：
此傷害實為發生於車禍發生時（後），然車禍為外來突發事件，其傷害也確實於車禍後連續、不間斷發生。 另，102年評字第001178號案例與此案發生過程相似，該案判決之部分內容也明白解釋，車禍與顱內出血之間之關係無法排除：
「依○○地檢署就戊○○進行相驗、解剖，已善盡調查之能事，仍無 法排除戊○○於系爭交通事故發生後造成顱內出血之相關性，因系 爭交通事故發生後顱內出血太過接近，無法完全排除系爭交通事故與顱內出血之因果關係，故戊○○之死亡與系爭交通事故仍有一定 之因果關係。」
結論：
貴公司應於30日內回覆，並依照保單條款理賠項目金額賠償。
申請人：OXO
委託人：QVQ
2019.01.13 22:04:00
(附上委託書)

回覆

公司收到申訴信後，約一週左右，原理賠承辦人員來電。 對話內容大致如下：

... 問候省略 ...
該員：你好，我們可以用個案為您做理賠處理。
我：要理賠就按照一般理賠程序辦理，不要搞得像在施捨。 如果不能辦理理賠，我能夠體諒你沒有決定權，請你直接寄送不予理賠之信件給我，我再向評議中心申請。
該員：呃... 我再去問看看。
(翌日)
該員：你好，我們會為你辦理理賠，請你再把文件寄回。
我：嗯。
(完)

結論

• 遇到理賠爭議，可以到評議判決書查詢的網站查詢，還蠻多判例可以參考的。
• 自己的權益一定要把握，不要被大公司給唬了。